PCもしくはスマホで入力 → 下の「このまま印刷する」を押すと、入力済みの用紙が印刷できます。
説明動画のチェック・日付・接種当日の体温・署名（サイン）の4か所は、ご本人が手書きしてください（日付・体温・署名は接種当日に）。
※入力した内容は、お使いのパソコン・スマホの中だけに保存されます。外部には送信されません。
⚠ 説明動画のチェック・日付・接種当日の体温・署名は入力できません。用紙の一番下の枠に、ご本人が手書きでご記入ください（日付・体温・署名は接種当日に）。
予防接種を希望される方は下記の禁忌事項及び注意事項をよくお読みになり、必要事項を全て記入の上、接種日当日お持ちください
【重要】接種当日は来院前に必ずホームページをご確認ください、
実施時期など諸般の事情により予告なく変更する場合があります、HPの内容をもって最新とさせていただきます
※この用紙は必ずA4サイズ・倍率100%で印刷してください（A4以外の用紙・縮小印刷では受付できない場合があります）
※お支払いは現金のみです（接種料金 1,650円） ※１円玉・５円玉はお受けできません
※領収書は会計時にお渡しする当院の所定書式のみになります、ご家族、同僚の方等の金額を合算した領収書の発行や会社学校指定の書式への記入・押印もいたしません
※接種当日は体温を測り、この同意書に測定した体温を記入してください、３７℃以上の方は接種できません
※接種当日は診察券（お持ちの方）と、下の手書き欄まで記入を済ませたこの用紙をお持ちください（記入漏れがあると並びなおしになります）
※日本語以外の対応は出来ません
※予防接種の受付は午前１０時～午後１時と午後３時～午後６時となります
【以下の事項に該当する方は予防接種を受けることが出来ません】
【インフルエンザ予防接種の目的】
・インフルエンザにかかったときの重症化（肺炎や脳症などの重い合併症）を防ぐのに一定の効果が期待できます
・まわりの人に感染が広がるのを抑える効果も期待できます
【インフルエンザワクチンについて】
・全国の医療機関で共通の、厚生労働省が認可した国産のワクチンを使用しております
・詳細は厚生労働省のホームページをご覧ください
【副作用について】
・注射部位が赤くなる、腕が重くなる、微熱が出る、全身に倦怠感を感じる等の症状が出ることがあります
・通常数日で治ります
ご自宅にプリンターがある方は上の「このまま印刷する」、ない方は「PDFで保存し、コンビニでの印刷方法を見る」をお使いください。
プリンターがない方は、①PDFで保存 →②コンビニのコピー機で印刷できます。
「ネットプリント」のしくみを使います。
料金：1枚 約20円。操作に迷ったら、店員の方に「ネットプリント」と伝えると案内してもらえます。
「ネットワークプリント」のしくみを使います（ファミリーマートも同じ）。
料金：1枚 約20円。操作に迷ったら、店員の方に「ネットワークプリント」と伝えると案内してもらえます。
「ネットワークプリント」のしくみを使います（ローソンと同じ）。
料金：1枚 約20円。操作に迷ったら、店員の方に「ネットワークプリント」と伝えると案内してもらえます。
※入力していない項目があると、この案内はいったん閉じてエラー表示に戻ります。その場合は赤くなった項目を入力してから、もう一度この画面を開いてください。
最後までご覧になったら「閉じる」を押して、すぐ上の 「ホームページの説明動画を視聴し、効果・副反応・注意事項を理解しました。」の□にチェックを入れてください。
※この案内は、印刷を取りやめた場合やPDFに保存しただけの場合にも表示されます。まだ紙が出ていない方は、閉じてからもう一度ボタンを押してください。
接種当日は、次の3点をお持ちください。