令和8年度 インフルエンザ予防接種について
（手書き用のページ）
このページは、画面で入力する「説明書 兼 同意書」がご利用になれない方のためのページです。用紙をそのまま印刷して、手書きでご記入ください。
書いていただく内容は入力式とまったく同じです。どちらで用意していただいても、当日の受付は同じ扱いになります。
画面で入力してから印刷できる方は、令和8年度 インフルエンザ予防接種についてのページをご利用ください。
1円玉・5円玉はお受けできません。
午後3時〜午後6時
このページを最後までよくお読みください
「説明書 兼 同意書」は、このページの一番下から自身でご用意ください。院内にはございません。
お電話・メールでのお問い合わせは一切承っておりません
接種までの流れ
予約・事前受付は必要ありません
このページの一番下のボタンから用紙（PDF）が開きます。
※必ずA4サイズ・倍率100%で印刷してください。A4以外の用紙や縮小印刷では受付できない場合があります。
ご自宅にプリンターがない方は、コンビニのコピー機で印刷できます。まず、同意書のPDFをスマートフォンに保存してください。
- このページの一番下のボタンを押すと、同意書が画面に開きます。
- iPhone：画面下の共有ボタン→「"ファイル"に保存」を押します。
- Android：画面右上の「⋮」→「ダウンロード」を押します（開いただけで保存される機種もあります）。
保存できたら、コンビニでの印刷方法（PDF）の②「印刷するお店を選ぶ」からご覧ください。
※このPDFの①は、画面で入力する方むけの説明です。手書きの方は、上のやり方で保存してください。
同意書の⑩に「ホームページの説明動画を視聴し、効果・副反応・注意事項を理解しました」というチェック欄（□）があります。このページの説明動画をご覧になってから ✔ を入れてください。
記入できる項目はすべてご記入ください。すべての□には、○ではなく ✔ を入れてください。
用紙の一番下にご本人が手書きする枠（⑩〜⑬）があります。ご署名もこの枠の中です。
⑪日付と⑫接種当日の体温は、接種当日に測って書いてください。
※37℃以上の方は接種できません。
※記載漏れがあると、記入していただいたうえで最後尾に並びなおしていただきます。同意書をお持ちでない場合は接種できません（白紙の同意書のお渡しもしておりません）。
※院内に記入スペースはございません。体温計・筆記具の貸し出しもいたしませんので、同意書は来院前にすべてご記入ください。
来院されましたら、院内の案内をご確認ください。
- 診察券（お持ちの方）・同意書・接種料金1,650円（現金）をお持ちになり、受付時間内にご来院ください。※同意書がないと接種できません。お支払いは現金のみです。
接種の対象
・当院では13歳以上が予防接種の対象となります
・日本語の同意書の内容が理解できる方のみ対応させていただきます
Vaccination is available only to those who can read and understand the Japanese consent form.
・港区の予防接種予診票をお持ちの方は、指定医療機関でお受けください
・ご本人の指定する領収書が必要な方
- 鶏肉、鶏卵にアレルギーのある方
- 今までに予防接種を受けて具合が悪くなったことがある方
- 当日、37℃以上の発熱のある方、または体調の悪い方
- 過去にけいれん（ひきつけ）をおこしたことがある方
- 当日、大量の飲酒をする予定のある方
- 当日、激しい運動を行う予定のある方
- 生まれてから今までに特別な病気（先天性異常、免疫不全症、血液疾患、心臓、腎臓、肝臓、その他の病気）にかかり医師に診断を受けている方
- 現在妊娠している方、妊娠の可能性や予定（2か月以内）のある方、授乳中の方
（産婦人科でお受けください）
※詳しくは「説明書 兼 同意書」の禁忌事項をご確認ください
ワクチン接種期間・受付時間
| 接種期間 | 10月1日（木）〜 在庫がなくなり次第終了 ※分散してのご来院にご協力をお願いいたします |
|---|---|
| 午前の部 | 午前10時〜午後1時 |
| 午後の部 | 午後3時〜午後6時 |
| 休診日 | 日曜・祝日 |
- 受付開始時間の直後は大変混み合います。時間に余裕をもってご来院ください（予防接種の受付時間は、通常の診療時間とは異なります）
- 当日の注射・点滴は、予防接種の他にあと1回できます
- 2回目のワクチン接種をご希望の方は、1回目の接種から2週間以上をあけてください
予防接種料金
| 接種費用 | 1,650円（税込） |
|---|
- 接種費用は接種当日にお支払いいただきます
- お支払いは現金のみとなります
- 1円玉・5円玉はお受けできません
- 混雑緩和のため、お釣りのないようご用意いただけると助かります。ご協力をお願いいたします。
昨今、あらゆる物が値上げ値上げで、皆さんも本当に大変かと思います。地域への社会還元として、当院は今年も値上げせずに提供いたします。
注意事項
- 小さなお子さんを連れての来院は、感染症予防のためご遠慮ください
- 会計時にお渡しする領収書以外の発行はいたしません
- 勤務先、学校等が定める書類への記入・捺印は行いません
- 押印等の個別対応もできません
- 職場や健保からの電話対応にも一切応じられません
- 複数名（ご家族・同僚など）の金額を合算した領収書の発行はいたしません
お渡しする領収書の見本
必ず接種前に確認をお願いします
接種後の返金等は一切承れません
よくあるご質問
インフルエンザワクチンについて
2026／2027インフルエンザワクチンの詳細につきましては、国立健康危機管理研究機構のホームページをご覧ください。
説明動画（約40秒・約1.3ＭＢ）
接種の効果・副反応・注意事項をまとめた動画です。
接種前に必ずご覧ください。
同意書の⑩に「ホームページの説明動画を視聴し、効果・副反応・注意事項を理解しました」の□に ✔（チェック）を入れる欄があります。
ご覧になったら、下のボタンから同意書にお進みください
※動画では「画面に従って入力・印刷」とご案内していますが、このページでは手書き用の用紙（PDF）をお使いください。
説明書 兼 同意書
このページの内容をご確認の上、下のボタンからお進みください
説明書 兼 同意書（印刷して手書き）A4用紙・倍率100%で印刷してお持ちください コンビニでの印刷方法（PDF）※コンビニで印刷する方は、まず上の赤いボタンで同意書を開き、iPhoneは共有→「"ファイル"に保存」、Androidは⋮→「ダウンロード」で保存してから、このPDFの②以降をご覧ください。PDFの①は画面で入力する方むけの説明です。
※記載漏れがあると当日の順番が後になります。
同意書をお持ちでない場合は接種できません（白紙の同意書のお渡しもしておりません）